Formulario PQRSD

Formulario de registro peticiones, quejas y reclamos. PQRSD

Fecha *

Nombre y apellidos *

Municipio *

Direccion de correspondencia *
Correo electronico *

Telefono fijo

Celular *

Fecha de radicacion: *

Numero de radicacion *

Nombre de la dependencia con la que se relaciona su peticion, queja o reclamo *

Nombre del servidor publico (si lo conoce) con quien se relaciona la peticion, queja o reclamo*

Fecha *
Hora

En el siguiente espacio describa claramente la peticion, queja o reclamo *

¿La situacion expresada anteriormente ha sucedido en otras ocasiones?*

Si
No

¿Ha expresado su peticion, queja o reclamo anteriormente? *

Si
No